Tabagismo e a doença causada pelo novo coronavírus (COVID-19)

Resumo científico

30 de junho de 2020

Introdução

Os danos do uso do tabaco são bem conhecidos. O tabaco causa 8 milhões de mortes todos os anos por doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, câncer, diabetes e hipertensão. O tabagismo também é um fator de risco conhecido para doenças graves e morte por várias infecções respiratórias.

Na pandemia da COVID-19, surgiram perguntas sobre os desfechos clínicos dos fumantes, se eles são igualmente suscetíveis à infecção, e se a nicotina tem algum efeito biológico sobre o vírus SARS-CoV-2 (o vírus que causa a COVID-19).5-7 Até o momento da criação deste texto, foi anunciado um estudo clínico para testar os efeitos da nicotina, mas nenhum registro de estudo foi encontrado a partir de 12 de maio de 2020.

Portanto, esta revisão avalia a literatura revisada por pares disponível sobre a associação entre tabagismo e COVID-19, incluindo

1) risco de infecção por SARS-CoV-2;

2) internação com COVID-19; e

3) gravidade dos desfechos da COVID-19 entre pacientes hospitalizados, com internação em unidades de terapia intensiva (UTI), uso de ventiladores e óbito.

Métodos

Foi realizada uma revisão sobre tabagismo e COVID-19 em 12 de maio de 2020, usando MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library e WHO Global Database. Foram incluídas pesquisas primárias quantitativas em adultos ou análises secundárias de tais estudos. Foram procurados estudos individuais incluídos em meta-análises que não foram identificados de outra forma na busca.

Devido à natureza preliminar de muitos relatórios não revisados por pares emitidos durante a pandemia da COVID-19, os repositórios de pré-impressão foram deliberadamente excluídos desta revisão.

Revisão de evidência

Trinta e quatro estudos revisados por pares preencheram os critérios de inclusão. O idioma de todos os estudos incluídos era inglês.

Nenhum estudo avaliou o uso de tabaco e o risco de infecção ou o risco de hospitalização. Foram identificados 26 estudos observacionais e oito meta-análises. Todos os estudos observacionais relataram a prevalência de tabagismo entre os pacientes hospitalizados com COVID-19.  

Duas meta-análises relataram prevalência combinada de tabagismo em pacientes hospitalizados usando um subgrupo desses estudos (de 6 a 13 estudos).

Dezoito dos 26 estudos observacionais continham dados sobre tabagismo por gravidade dos desfechos da COVID-19.

Seis meta-análises que examinaram a associação entre tabagismo e gravidade da COVID-19 foram identificadas. Nove dos 18 estudos foram incluídos nas seis meta-análises sobre tabagismo e gravidade (cinco a sete estudos em cada análise), resultando em 1.604 conjuntos de dados de pacientes sendo relatados mais de uma vez. Todos os dados nas seis meta-análises vieram de pacientes na China.

Qual o risco de fumantes serem infectados pelo SARS-CoV-2?

Não existem, até o momento, estudos com revisão por pares que tenham avaliado o risco de infecção pelo SARS-CoV-2 entre fumantes. Essa pergunta de pesquisa requer estudos populacionais bem delineados que controlem para idade e outros fatores de risco relevantes.

Qual o risco de fumantes serem hospitalizados por COVID-19?

Não existem atualmente estudos com revisão por pares que tenham estimado diretamente o risco de hospitalização com COVID-19 entre fumantes. No entanto, 27 estudos observacionais observaram que fumantes constituíam 1,4 a 18,5% dos adultos hospitalizados.8-32 Foram publicadas duas meta-análises que agruparam a prevalência de fumantes em pacientes hospitalizados em estudos na China.

A meta-análise por Emami et al.33 analisou dados de 2.986 pacientes, e encontrou uma prevalência agrupada de tabagismo de 7,6% (3,8% -12,4%), enquanto Farsalinos et al.34 analisou dados de 5.960 pacientes hospitalizados e observou uma prevalência agregada de 6,5% (1,4% - 12,6%).

Qual o risco de COVID-19 grave e morte entre fumantes?

Meta-análises:

Zhao et al.35 analisaram dados de 7 estudos (1.726 pacientes) e encontraram associação com significância estatística entre tabagismo e gravidade dos desfechos da COVID-19 entre os pacientes (razão de chance/odds ratio (OR) 2,0 (IC95% 1,3 - 3,1). A significância estatística desapareceu quando o estudo maior, por Guan et al.,13 foi removido da análise (um teste de sensibilidade para ver o impacto de um único estudo nos achados da meta-análise).

No entanto, uma versão atualizada dessa meta-análise, que incluiu um estudo adicional, permaneceu significativa quando este mesmo teste de sensibilidade foi aplicado.36 Zheng et al.37 analisaram dados de 5 estudos, totalizando 1.980 pacientes e encontraram associação estatisticamente significativa entre tabagismo e gravidade da COVID-19 ao usar um modelo de efeitos fixos: OR: 2,0 (IC95% 1.3 - 3.2). Lippi et al.38 analisaram dados de 5 estudos, totalizando 1.399 pacientes, e observaram associação sem significância estatística entre tabagismo e gravidade.

Entretanto, Guo et al.39 posteriormente identificaram erros no cálculo e concluíram que essa associação era realmente estatisticamente significativa (OR 2,2 (IC95% 1,3 - 3,7). Vardavas et al.40 analisaram dados de 5 estudos, totalizando 1.549 pacientes e calcularam um risco relativo que indicou uma relação não significativa entre tabagismo e gravidade da COVID-19. No entanto, os mesmos autores encontraram uma associação estatisticamente significativa entre tabagismo e os desfechos primários de admissão na Unidade de Terapia Intensiva

(UTI), uso de ventilador ou morte.

Estudos individuais não incluídos em meta-análises:

Nove estudos não foram incluídos em nenhuma das meta-análises identificadas. Um desses estudos relatou dados observacionais de 7.162 pessoas em hospitais e ambulatórios nos Estados Unidos, mas não incluiu nenhuma análise estatística de associação.

Outro estudo de 323 pacientes hospitalizados em Wuhan, China, relatou uma associação estatisticamente significativa entre tabagismo e gravidade da doença (OR 3,5 (IC95% 1,2 - 10,2).15 Kozak et al.41 observaram associação estatisticamente significativa entre tabagismo e internação na UTI e mortalidade entre 226 pacientes em Toronto, Canadá.

Os seis estudos restantes eram pequenas séries de casos (variando de 11 a 145 pessoas), que não relataram associações estatisticamente significativas entre tabagismo e gravidade da COVID-19,8, 11, 18, 27, 42 exceto Yu et al.,43 que relataram em um estudo com 70 pacientes uma OR significativa de 16,1 (IC95%

1,3 - 204,2) em uma análise multivariada, examinando a associação entre tabagismo e exacerbação de pneumonia após o tratamento.

Limitações

Estudos em hospitais que relatam as características do paciente podem sofrer várias limitações, incluindo baixa qualidade dos dados.

A coleta do histórico de tabagismo é desafiadora em contextos de emergência, e a gravidade da doença, em geral, não é claramente definida e é inconsistente entre os estudos.

Tais estudos também são propensos a um viés amostral significativo. As características daqueles que são hospitalizados diferem por país e contexto, dependendo dos recursos disponíveis, acesso a hospitais, protocolos clínicos e possivelmente outros fatores não considerados nos estudos.

Além disso, a maioria dos estudos não fez ajustes estatísticos para levar em conta idade e outros fatores de confusão.

São necessários estudos populacionais bem delineados para abordar questões sobre o risco de infecção por SARS-CoV-2 e o risco de hospitalização com COVID-19.

Conclusões

No momento desta revisão, as evidências disponíveis sugerem que o tabagismo está associado a maior gravidade da doença e morte em pacientes hospitalizados com COVID-19.

Embora provavelmente relacionado à gravidade, não há evidências para quantificar o risco de hospitalização com COVID-19 ou de infecção pelo SARS-CoV-2 em fumantes, na literatura com revisão por pares. São necessários estudos populacionais para abordar essas questões.

Recomendações relacionadas da OMS

Considerando-se os danos bem conhecidos associados ao uso de tabaco e à exposição ao tabagismo passivo,2 a OMS recomenda  que os fumantes interrompam esse hábito. Intervenções comprovadas para auxiliar os usuários a pararem de fumar incluem linhas diretas telefônicas gratuitas específicas, programas de cessação virtual por mensagens de texto, terapia de reposição de nicotina, e outros medicamentos aprovados.